中文姓名

出生年月

年   月   日

一寸照片兩張

性別

血型

身高

               cm

體重

             kg

愛好

專長

胸圍/腰圍/臀圍

       /       /        (此數據為制作領袖營服裝)

身份證號碼

（上保險使用）

所獲榮譽（最多三項）

通信地址（非常重要）

郵政編碼

qq號碼

家庭電話

電子郵件

所在學校

所在年級

父母或監(jiān)護人資料

父親或第一監(jiān)護人

母親或第二監(jiān)護人

姓名

日間聯(lián)系電話

手提電話

請列出其他一位在緊急情況下可聯(lián)絡的人員

姓名

與報名人關系

電話

如果有兄弟姐妹一同報名，請?zhí)顚懫湫彰?/span>

是否有任何過敏癥：  □有  □無

請詳細說明：

是否有傳染病：      □有  □無

請詳細列明：

最近一年是否接受過心理輔導：   □有  □無

請詳細列明：

營員的特殊膳食要求（素食/海鮮過敏/不吃辣等）)

本人____________(申請人家長/監(jiān)護人姓名)乃申請人之__________，已詳細閱讀招生簡章及清楚了解本次領袖營報名須知及重要事項。如此份報名表格之內容有任何更改，本人會書面通知組委會。

希望孩子通過參加領袖營進步的方面有：

1、

2、

3、

4、

申請人簽名：______________         申請人家長/監(jiān)護人簽名： _______________  

日期： 2011 年   月    日